▣ 서식1 – 시설 대표자 작성 ▣

2025년 평생학습장터 지정 신청서

*파란색 부분은 지우고 작성					접수일자			.
시설정보	시설명
	시설유형
	주소	도로명 주소 기재
	대표자	성명				생년월일
		휴대폰				E-mail
		학습공간 전화번호	-			이용가능 시간
학습공간 정보	개방유형 (택1 ☑체크)	□ 상시개방 □ 선택개방 (선택개방 시 가능 시간 작성)		장애인 이용 가능 여부
	대여 가능 장비			수용 가능 인원
□ 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공 동의서
① 수집·이용 목적: 평생학습장터 지정, 이용 서비스 제공 및 사후 관리 ② 수집항목: 성명, 시설명 및 사업자 등록번호, 시설유형, 주소, 생년월일, 휴대폰, 시설전화번호, E-mail 주소 ③ 보유·이용 기간: 지정일로부터 5년(법인세법 제116조) ④ 제공받는 자: 평생학습장터 이용자 및 안성시 평생학습관 홈페이지 이용자 ⑤ 제공 항목: 성명, 시설명, 시설유형, 주소, 시설전화번호, 휴대폰, E-mail 주소 ⑥ 제공 받는 자의 보유기간: 개인정보 제고자의 내용 변경 및 파기요구 시까지 ⑦ 동의 거부 권리 안내: 위의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 평생학습장터 사업 참여에 차질이 있을 수 있습니다.
2025년 평생학습장터 사업에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다. 본인은 상기 사항이 정확하게 작성되었음을 확인하며 평생학습장터 운영 원칙으로 안성시가 정한 제반 사항을 준수할 것입니다. 또한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공과 관련된 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.
2025년 월 일
대표자 성명 (서명 또는 인)
안 성 시 장 귀하

시설명
시설 소개
시설 사진	외부사진
	내부사진
	<내부사진2>
	*필요시 내부사진 추가 첨부 가능