▣ 서식1 – 시설 대표자 작성 ▣

2025년 평생학습장터 교육 프로그램 운영 신청서

시설정보	시설명		시설유형
	주 소
교육프로그램 정보	프로그램명
	교육대상		교육인원
	교육일시
	교육내용
강사정보	강사명
	연락처
프로그램 담당자	성명
	휴대폰		E-mail
	□ 개인정보 수집·이용 동의서 □
	① 수집 ․ 이용 목적: 평생학습장터 교육프로그램 운영 지원사업 대상 선정·관리 ② 수집항목: 성명, 직위, 휴대폰, E-mail 주소 ③ 보유 ․ 이용 기간: 지정일로부터 5년(법인세법 제116조) ④ 동의 거부 권리 안내: 위의 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 평생학습장터 교육프로그램 운영 지원사업 참여에 차질이 있을 수 있습니다. 개인정보 수집·이용과 관련한 상기 사항에 대하여 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
	담당자 ○ ○ ○ (서명 또는 인)
2025년 평생학습장터 교육프로그램 운영하고자 본 신청서를 제출합니다.
2025년 월 일
O O O O (시설명) 대표 성명 O O O (인)
안 성 시 장 귀하

▣ 서식2 – 프로그램 대표자 및 강사 작성용 ▣

2025년 평생학습장터 교육 프로그램 운영 계획서

시설명						시설유형
시설주소
프로그램명
교육내용		- -
학습목표		- -
교육일시						교육인원
참여자 인적사항
번호	성명		성별	나이	주소				연락처	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
프로그램 강의 계획서
회차	일자		학습계획				학습내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

▣ 서식3 – 강사 작성용 ▣

2025년 평생학습장터 강사 이력서

*서류제출 시 경력증명서 및 관련 서류 사본 지참

이름		생년월일
휴대폰		E-mail
경력 및 자격 사항
년 월 일	자격 사항		발행처

□ 개인정보 수집·이용 동의서 □

① 수집 ․ 이용 목적: 평생학습장터 교육프로그램 운영 지원사업 강사비료 지급

② 수집항목: 성명, 생년월일, 휴대폰, E-mail, 경력사항(학력, 강의경력, 자격증 등)

③ 보유 ․ 이용 기간: 지정일로부터 5년(법인세법 제116조)

④ 동의 거부 권리 안내: 위의 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지

않을 경우에는 평생학습장터 교육프로그램 운영지원(강사료 지급)에 차질이 있을 수

있습니다.

개인정보 수집·이용과 관련한 상기 사항에 대하여 동의하십니까?

동의함 □       동의하지 않음□

강사 성명           (서명 또는 인)

▣ 서식5 – 강사(프로그램 담당자) 작성용 ▣ - 결과보고 시

평생학습장터 교육 프로그램 운영 결과

프로그램명
교육기간	4.19.~6.30. 화 09:00~12:00 실제 운영한 요일기간	운영횟수	회 강좌 운영일지 회차와 동일해야 함.
출석현황
실인원 : 명 (실인원: 참여자 인원) 연인원 : 명 (연인원: 회당 참여 인원 합계) 1회차 명 2회차 명 3회차 명 4회차 명 5회 명 6회차 명 7회차 명 8회차 명 9회차 명 10회차 명 11회 명 12회차 명
학습자현황
1. 성별 : 남 명 여 명 2. 나이 : 20대 명 30대 명 40대 명 50대 명 60대 명 70대 명 80대 명 90대이후 명

평생학습장터 교육 프로그램 활동 일지

□ 프로그램 정보

프로그램명		강사명
교육일자	(예시) 4.19.~6.30. 화 09:00~12:00	학습인원

□ 강좌 운영일지 (수업현장 사진은 타임스탬프 어플로 찍은 사진 첨부)

1회차
교육일	(예시) 2025.4.19.	참여인원
수업내용
수업현장사진 (원본 별도 제출)
타임스탬프 어플로 시작 시 사진 촬용 참고용		타임스탬프 어플로 종료 시 사진 촬용

2회차
교육일	(예시) 2025.4.19.	참여인원
수업내용
수업현장사진 (원본 별도 제출)

※ 계획한 회차에 맞게 표 복사 및 붙여넣기를 활용하여 작성

▣ 서식5 – 강사 작성용 ▣

평생학습장터 출석부

프로그램명						강사명
교육일자		예 - 3/1 ~ 5/31 매주 월요일 14:00~16:00				대표자 성명
출석현황
연번	성명		교육일자
1
2
3
4
5
6
7
8
9
계	참여인원 수 기재
연번	성명		교육일자
1
2
3
4
5
6
7
8
9
계	참여인원 수 기재

<출석부 작성요령>

매 회차 참여자 본인이 정자로 이름 기재

▣ 서식6 – 강사 작성용 ▣

평생학습장터 프로그램 강사료 청구서

○ 프로그램 명:

○ 청 구 금 액:금840,000원(금팔십사만원)

강의 내용	강의일자 (강의시간)	강사료 (A)	원천(특별징수)공제액			실지급액 (A-B)
			계(B)	소득세	지방 소득세
		840,000원	27,720원	25,200원	2,520원	812,280원

○ 거 래 은 행:

○ 계 좌 번 호:

○ 예   금   주:

※ 통장사본을 첨부하여 주시기 바랍니다.

상기 금액을 ‘평생학습장터’ 프로그램 강사수당으로 청구합니다.

2025.    .    .

○ 청구인성명:              (인)

○ 도로명주소:

○ 주민등록번호:

안 성 시 장 귀하

*반드시 도장을 찍어 제출해 주시기 바랍니다.

▣ 서식7 –온라인 설문지 참여자 작성(강사 및 수강생)

‘평생학습장터’ 프로그램 평가 설문지
프로그램명		프로그램 참여 횟수
본 설문조사는 ‘평생학습장터’ 프로그램을 평가하기 위한 설문조사로 향후 사업방향 및 계획의 기초 자료로 활용할 예정입니다. 성실하게 답변해 주시기 바랍니다. (해당하는 곳에 V 해주십시오)
*평가점수표* □ 매우그렇다 / □ 대체로 그렇다 / □ 보통이다 / □대체로 그렇지 않다 / □ 매우 그렇지 않다
‘평생학습장터’에 대한 만족도 질문			평가점수
본 사업에 대해 만족하십니까?			5	4	3	2	1
2. 본 사업이 지속적으로 필요하다고 생각하십니까?			5	4	3	2	1
3. 본 사업이 나(참여자)의 발전에 도움이 되었다고 생각하십니까?			5	4	3	2	1
4. 본 사업이 주민의 학습기회 및 참여 활성화에 기여한다고 생각하십니까?			5	4	3	2	1
5. 현재 참여한 프로그램의 장소가 학습공간으로 적절했다고 생각하십니까?			5	4	3	2	1
6. 본 사업에 대한 개선점이 있다면 자유롭게 기재해 주시기 바랍니다.
7. 평생학습장터 참여 후기를 자유롭게 지해해 주시기 바랍니다.