서식	본인부담금 청구서

산모ㆍ신생아 건강관리 서비스 본인부담금 청구서

신청인

(산모)

성명

생년월일

주소

핸드폰

출산일

제공기관명

서비스

이 용

소득 유형

서비스 유형

□ 단축  □ 표준  □ 연장

대상자 구분

□ 소득기준 이하     □ 소득기준 초과

소득기준 초과(예외지원) 대상 (해당자만 체크)

□ 희귀난치성질환 산모   □ 장애인 산모 및 장애신생아  □ 미혼모 산모

□ 쌍생아 이상 출산가정  □ 셋째아 이상 출산가정        □ 기타(                )

서비스 이용 기간

20   .     .      ~ 20   .    .        (         일)

본인부담금

청구금액

(③=①-②)

① 본인부담금 발생액

(제공기관 납부액)

② 지원제외 금액

(본인부담금 10%, 표준형 서비스 초과 금액)

원

원

③ 청구금액 총액

금                     원

지급 계좌번호

□ 은행명:       □ 계좌번호:                      □ 예금주:

환급‧환수에 대한 안내 여부

□ 예  □ 아니오

환수조치 시 동의

동의자:           (서명)

유의사항

1. 산모·신생아 건강관리 지원 사업 지침 기준에 따른 표준서비스 항목과

범위를 초과하는 부가적 서비스에 대한 본인부담금은 제외함.

2. 소득기준 초과 지원 대상자는 `단축` 또는 `표준` 서비스에 한하여 지원

예) `연장` 서비스를 이용했을 경우 : `표준` 서비스 금액으로 지원

개인정보 수집 및 활용 동의 □

산모·신생아 건강관리 서비스 지원 사업 대상 여부 확인을 위하여 신청 시, 개인정보의 제공 및

행정정보공동이용을 통한 대상자 정보(주민등록등·초본, 건강보험료 납부 확인서, 건강보험 자격

확인서 등)의 조회 및 열람에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위의 사항에 동의하지 아니할 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

위와 같이 산모신생아 건강관리 지원 서비스 본인부담금 지원금을 청구합니다.

	20	년 월 일
신청인 (대리 신청인)	성명	(서명 또는 인)
신청인과의 관계		(대리신청의 경우)

안 성 시 장 귀하

첨부서류

1. 산모 주민등록 초본 1부

2. 본인부담금 납부영수증 1부

3. 산모(본인) 통장사본 1부

서식	본인부담금 납부영수증

본인부담금 납부영수증 (제공기관 보관) ○ 이용자명 : □ (서 명) / 생년월일 : ○ 소득 유형 : -통합- 형, □등급 외 ○ 서비스 유형 : □단축형, □표준형, □연장형 (이용기간 : 20 . . . ~ 20 . . . ) ○ 서비스가격 : 원 (정부지원금 : 원, 본인부담금 : 원) 위와 같이 본인부담금을 20 년 월 일에 수령하였음을 확인합니다. 20 . . . 제공기관명: (직인)
	절취선
본인부담금 납부영수증 (이용자 보관 및 제출용) ○ 이용자명 : □ (서 명) / 생년월일 : ○ 소득 유형 : -통합- 형, □등급 외 ○ 서비스 유형 : □단축형, □표준형, □연장형 (이용기간 : 20 . . . ~ 20 . . . ) ○ 서비스가격 : 원 (정부지원금 : 원, 본인부담금 : 원) 위와 같이 본인부담금을 20 년 월 일에 수령하였음을 확인합니다. 20 . . . 제공기관명: (직인)