유축기 대여 서약서

O 성명(산모) :

O 생년월일 :

O 주소 :

O 연락처 : (산  모)

(배우자)

O 대여기간 : 1개월

상기본인은 안성시보건소에서 사용하는 유축기를 1개월간

대여하여 활용하고자 하며, 훼손이나 분실 등으로 본래의 기능을

상실하였을 경우 수리 또는 신규로 구입하여 손해배상 할 것을

서약합니다.

※ 대여 시 소모품은 반드시 개인이 직접 구입하여 사용하시기 바랍니다.

※ 안성시보건소는 반납 후 유축기 본체(기계)를 소독하여 관리하고 있습니다.

2025년     월      일

대 여 자(서약인):             (인)

산모와의 관계 :

안성시보건소장 귀하